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当院にご来院・ お問合せをされたことはございますか？必須
無有
現在治療中の病気はありますか？必須
現在使用されている お薬はございますか？(内服・外用)必須
過去の既往歴(病歴・手術歴)必須
心疾患・糖尿病・高血圧・ 自己免疫疾患・感染症はございませんか？必須
麻酔の使用経験必須
ケロイド体質ではございませんか？必須
金属アレルギーではございませんか？必須
※ピアスやネックレスでかぶれた経験のある方は【有】にチェックをお願い致します。
接触性皮膚炎・じんましん・ アトピー体質ではございませんか？必須
アレルギーはございますか？ (ゴム・食物・動物・薬剤など)必須
花粉症はございますか？必須
花粉症の時期
春夏秋冬
花粉症の症状
鼻炎目の痒み肌のかゆみその他
花粉症に使用する薬
美容施術歴はございますか？必須
美容施術内容
レーザー治療顔の脱毛美容整形エステボトックスヒアルロン酸その他
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